Deklaracja uczestnictwa w Klubie „Senior+” w Staszowie

Ja, niżej podpisana/y ………………………………………...…………...(imię i nazwisko)
deklaruję uczestnictwo w Klubie „Senior+” w Staszowie z siedzibą przy                         ul. Parkowej 10.

data ………………………                            		          ……………………………………...
                                                                                        (czytelny podpis osoby składającej deklarację)

I.	Dane kandydata/ki do uczestnictwa w Klubie „Senior+” w Staszowie.

1.	Imię i nazwisko:

	2.	Płeć:	
3.	Data urodzenia:	4.	PESEL:	
5.	Adres zamieszkania:

6.	Nr telefonu kontaktowego:	7.	Adres poczty elektronicznej:	
8.	Jestem osobą nieaktywną zawodowo (właściwe podkreślić) :

- TAK                                                      - NIE                       
                                           	
9.	Osoba z trudnościami w poruszaniu  (właściwe podkreślić) :

- TAK                                                      - NIE                                                                  	
10.	Osoba z niepełnosprawnością  (właściwe podkreślić) :

- TAK                                                      - NIE                                                                  	

II.	Rodzaj i forma zajęć, którymi uczestnik/uczestniczka jest zainteresowany/a:

1)	zajęcia edukacyjne (np. wykłady, pogadanki, klub filmowy, klub książki, zajęcia                   z komputerem z dostępem do Internetu),
2)	terapia zajęciowa (np. warsztaty teatralne, plastyczne, rękodzielnicze, relaksacyjne),
3)	zajęcia usprawniające ruchowo, aktywności ruchowej, fizjoterapia,
4)	zajęcia rekreacyjne (np. wyjazdy rekreacyjne, pikniki, wycieczki piesze po okolicy),
5)	zajęcia kulturalne (np. seanse filmowe, udział w koncertach, wystawach, odczytach),
6)	zajęcia aktywizujące społecznie (np. gry i zabawy w grupie uczestników, integracja międzypokoleniowa, wolontariat, współpraca z lokalnymi organizacjami, stowarzyszeniami),
7)	inne (wymienić)…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
III.	Klub „Senior+” będzie czynny od poniedziałku do piątku w godz. 14.00 – 18.00.  Jestem zainteresowana/y udziałem w zajęciach:

        1 raz w tygodniu,
        2 razy w tygodniu,
        3 i więcej razy w tygodniu.

 ……………………………………...
                                                                                              (czytelny podpis osoby składającej deklarację)

KLAUZULA INFORMACYJNA

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L z 2016 r. Nr 119, s. 1 ze zm.) – dalej: „RODO” informuję, że:
1.      Administratorem Pani/Pana danych jest Ośrodek Pomocy Społecznej w Staszowie               (ul. Wschodnia 13, 28-200 Staszów, adres. E-mai: ops.staszow@post.pl, tel. 15 864 32 63).
2.      Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu e-mail: inspektor@cbi24.pl  lub pisemnie pod adres Administratora.
3.      Administrator przetwarza Pani / Pana dane osobowe: 
a)	w celu rekrutacji na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a oraz art. 9 ust. 2 lit. a tj. wyrażonej zgody na przetwarzanie danych osobowych ;
b)	organizacji wsparcia uczestników Klubu „Senior+”  na podstawie art. 6 ust.1 lit. e) RODO tj. w celu realizacji zadania publicznego w związku z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej.
4. Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji w/w celu               z uwzględnieniem okresu przechowywania określonych w przepisach szczególnych, w tym przepisów archiwalnych, tj. przez okres 10 lat.
5. Państwa dane będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, lecz nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji,  w tym nie będą podlegać profilowaniu.
6. Państwa dane osobowe nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).
7. W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:
a)	prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
b)	prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;
c)	prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
d)	prawo do żądania usunięcia danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapomnianym), w przypadkach przewidzianych w przepisach prawa;
e)	prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych 
(ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO);
9.	Podanie przez Państwa danych osobowych jest dobrowolne. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w pkt 3.
10.	Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.  

Staszów, dnia ………………………..

…………………………………………………….… 
(imię i nazwisko)		

………………………………………………………
(adres zamieszkania)

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Ja, niżej podpisana/y na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) oraz art. 9 ust. 2 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie wymienionym                             w Deklaracji uczestnictwa w Klubie Senior+ w celu rekrutacji oraz organizacji wsparcia uczestników Klubu Seniora prowadzonego przez Ośrodek Pomocy Społecznej w Staszowie. 
Niniejsza zgoda jest dobrowolna i może być cofnięta w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

……………..……………………………
(czytelny podpis)