…………………………
(imię i nazwisko)
…………………………
(adres)
…………………………
(nr dokumentu tożsamości)
…………………………

UPOWAŻNIENIE
Ja niżej podpisany/a upoważniam Pana (Panią) ………………………………………, zamieszkałego/łą w ………………….……………………………………, legitymującego/cą się dowodem osobistym o serii i numerze …………………………,  wydanym przez ……………………………………………………… do odbioru paczki żywnościowej  w dniu  ………………………… .
…………………………
(czytelny podpis)

…………………………
(imię i nazwisko)
…………………………
(adres)
…………………………
(nr dokumentu tożsamości)
…………………………

UPOWAŻNIENIE
Ja niżej podpisany/a upoważniam Pana (Panią) ………………………………………, zamieszkałego/łą w ………………….……………………………………, legitymującego/cą się dowodem osobistym o serii i numerze …………………………,  wydanym przez ……………………………………………………… do odbioru paczki żywnościowej  w dniu  ………………………… .
…………………………
(czytelny podpis)